Esami laboratorio: Esame dei margini

Uno dei principali interventi terapeutici nel caso di neoformazioni neoplastiche è la loro escissione chirurgica. L’esame dei margini è pertanto di fondamentale importanza per determinare l’adeguatezza dell’intervento chirurgico.

Come margine chirurgico si intende il tessuto asportato più lontano dalla sede della lesione e che si trovava adiacente a quanto ancora presente in vivo.

La lettura dei margini è importante per qualsiasi tipo di neoplasia e tanto più per quelle che hanno un elevato carattere infiltrativo locale, che si traduce in un alto potenziale di recidiva, come ad esempio i mastocitomi o i sarcomi dei tessuti molli (miopericitoma, fibrosarcoma etc.). Essi, infatti, presentano un comportamento localmente aggressivo, si propagano, spesso, lungo i setti del tessuto adiposo, a volte dando luogo a neoformazioni satelliti.  E’ importante sottolineare che la presenza di cellule neoplastiche lungo i setti non è valutabile tramite palpazione, pertanto è importante che in questi tumori, l’escissione chirurgica venga eseguita con ampi margini. In tal modo, è possibile ipotizzare la possibilità o meno di recidiva della neoplasia.

Per quanto riguarda l’asportazione di neoformazioni splancniche la valutazione dei margini ha ragione d’essere in caso di asportazioni parziali d’organo, come ad esempio nelle lobectomie polmonari o epatiche, mentre nelle splenectomie le neoformazioni ivi comprese sono da ritenersi completamente escisse. Lo stesso discorso vale per le neoformazioni mammarie. L’asportazione di una linea mammaria, infatti, è considerata una vera e propria asportazione d’organo; inoltre in tale caso verranno valutati i linfonodi presenti.

NB: l’esame dei margini deve essere indicato nella richiesta – non successivamente

Invio del campione per la valutazione dei margini.
Al fine di rendere possibile il lavoro per il patologo è assolutamente necessario segnalare adeguatamente i margini di escissione per rendere orientabile il campione; in questo modo anche il clinico saprà con esattezza quale dei margini indicati è o meno interessato dalla lesione e potrà poi prendere i provvedimenti necessari (es. pulizia del margine chirurgico).

I margini chirurgici d’interesse possono essere segnalati in diversi modi, tra i più comuni e di semplice esecuzione si ricordano la marcatura con inchiostro di china e l’apposizione di punti di sutura.
Si ricorda che compilando la richiesta nella pagina web dedicata devono essere sempre indicati e spiegati i metodi con cui vengono inviati i margini chirurgici.
Di seguito vengono illustrati due dei metodi più comuni ed efficaci per la marcatura dei margini e l’orientamento del campione.

Inchiostro di china
L’uso dell’inchiostro è utile poiché i margini sono così visibili sia macroscopicamente che microscopicamente, inoltre può essere utilizzato anche per segnalare le regioni della lesione di maggiore interesse;
L’inchiostro può essere applicato prima o dopo la fissazione del campione; è comunque consigliabile eseguire prima della fissazione tale operazione, dato che la fissazione in formalina può portare alterazioni strutturali del campione che possono rendere difficile l’individuazione dei margini reali.
I passaggi da seguire sono i seguenti:
– Dopo l’asportazione porre il campione su carta assorbente per farlo asciugare prima di applicare l’inchiostro.
– Usare colori diversi per i diversi margini
– Meglio evitare inchiostro blu e rosso perché potrebbero confondersi con ematossilina ed eosina
– Applicare l’inchiostro con un pennellino o un cotton fioc solo sulle regioni di interesse, non immergere il campione nell’inchiostro
– Fare asciugare l’inchiostro sul campione prima di metterlo in formalina.

Punti di sutura
I punti di sutura devono essere messi in numero diverso nei diversi margini.
Ad esempio nella scheda si dovrà scrivere: “ si invia neoformazione con richiesta di valutazione dei margini che sono così indicati: un punto nel margine craniale, due punti nel margine destro, e tre punti nel margine sinistro. (il margine caudale è pertanto quello privo di punti) ”.
Nell’applicare i punti si faccia attenzione a non danneggiare il tessuto.

Taglio del campione
Una volta pervenuto in laboratorio, in seguito alla registrazione del campione e nelle mani del patologo, esso verrà sottoposto al cosiddetto ‘trimming’ che corrisponde al sezionamento sotto cappa del campione e al suo inserimento nelle apposite biocassette.

Il taglio del campione per valutare i margini chirurgici utilizzato in medicina veterinaria è quello a croce che permette di valutare margine profondo e i 4 margini laterali del campione.
Per le masse di maggiori dimensioni vengono eseguiti dei tagli aggiuntivi paralleli ai precedenti, random, al fine di valutare un’area maggiore del campione.
In alternativa a tali metodi i margini possono essere valutati se viene asportato il ‘letto’ su cui poggiava la lesione in vivo. L’assenza della lesione in tale tessuto si tradurrà nell’assenza di lesione in vivo.

Tessuti speciali
Esistono delle sedi di asportazioni di lesione che non permettono la valutazione dei margini con il classico taglio a croce, come i tumori scheletrici e quelli localizzati negli organi cavi. Nel primo caso vengono eseguite delle sezioni in corrispondenza del tessuto molle e del tessuto osseo adiacente al margine chirurgico. Nel secondo, verranno eseguite sezioni trasversali dei margini di escissione chirurgici e sezioni trasversali della massa e del tessuto ad essa subito contiguo.
In caso di neoformazioni splancniche la valutazione dei margini può essere eseguita solo in caso di asportazioni parziali d’organo, come ad esempio nelle lobectomie polmonari o epatiche. In caso di splenectomie le neoformazioni ivi comprese, sono da ritenersi completamente escisse.

Le mastectomie sono considerate delle asportazioni d’organo. Se viene asportata la fila mammaria completa non è necessario eseguire una valutazione dei margini dei noduli in essa compresa; a seconda del tipo di neoplasia che verrà identificata, il clinico dovrà adottare dei provvedimenti specifici; il patologo, comunque, oltre al tessuto neoplastico e apparentemente sano della fila inviata, valuterà il tessuto linfonodale ivi compreso. In caso di nodulectomie il campione verrà trattato come qualsiasi altro nodulo cutaneo/sottocutaneo.
Infine si ricorda di specificare sempre e in modo dettagliato il metodo utilizzato per segnalare i margini di escissione chirurgica in modo tale che il patologo possa segnalare adeguatamente al chirurgo dove, se necessario, dover intervenire per eseguire una ‘pulizia dei margini’.

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