Esami laboratorio: Test di funzionalità surrenalica:
domande e risposte

Nell’ambito della endocrinologia veterinaria lo studio della funzione surrenalica ha un ruolo fondamentale. In questa sede vogliamo fare il punto delle nostre esperienze per un uso ottimale delle indagini di laboratorio e l’inquadramento dei pazienti sospetti per iperadrenocorticismo. Visitate con regolarita’ questa pagina perche’ sara’ aggiornata in base ai vostri commenti e richieste:

Quando si deve sospettare un iperadrenocorticismo?
La letteratura scientifica ci ha insegnato che nell’iperadrenocorticismo i cani manifestano poliuria e polidipsia, addome a botte e problemi dermatologici. Negli esami è atteso un aumento dell’attivita’ sierica degli enzimi epatobiliari, iperlipemia, iperglicemia, ipostenuria, proteinuria ed altre alterazioni di laboratorio. Si deve considerare pero’ che la presenza contemporanea di tutti questi rilievi patologici, o anche della gran parte di essi, si verifica solo negli  stadi terminali della disendocrinia, solitamente dopo molti mesi di persistente ipercortisolemia. Il compito del medico dovrebbe quindi essere di indagare per una potenziale malattia ormonale gia’ in presenza di anche una solamente delle problematiche prima elencate, ad esempio con urine persistentemente ipostenuriche. Una diagnosi precoce permette, come in tutte le condizioni patologiche, di poter mettere in opera manovre terapeutiche molto piu’ efficaci rispetto a quelle eseguibili in un paziente terminale.

Quali sono le indagini di laboratorio da eseguire PRIMA dello studio endocrinologico?
Parlando di iperadrenocorticismo deve essere chiaro che lo scopo di una indagine non è di accertare se il cortisolo sierico (o urinario) e’ superiore rispetto ad un intervallo di riferimento. Al contrario, l’obiettivo è di discriminare tra una produzione CONGRUA, CORRETTA, TEMPORANEA di cortisolo come risposta ad uno stato di stress, dolore, infiammazione e una produzione NON NECESSARIA, INCONGRUA, PERSISTENTE.

Proviamo a spiegarci con qualche esempio: se un cane è affetto da una flogosi, settica o asettica (ad esempio una prostatite), o da uno stato dolorifico (ad esempio una compressione spinale), da uno stress respiratorio persistente (ad esempio fibrosi polmonare), è NORMALE che produca più cortisolo rispetto ad un cane sano. Pertanto queste condizioni dovrebbero essere indagate prima di intraprendere uno studio ormonale che potrebbe risultare deviante.

Ne consegue che le indagini endocriniche, e tale concetto si estende perfettamente allo studio della funzione tiroidea, devono rappresentare un momento di approfondimento rispetto ad indagini di laboratorio e cliniche esaustive. Ad esempio non è corretto richiedere un test di stimolazione con ACTH in assenza di un esame delle urine completo, che comprenda preferibilmente l’osmolalita’ urinaria, oppure in assenza di una misurazione delle proteine di fase acuta (vedi prossima domanda).

Perchè sono importanti le proteine di fase acuta ?
Le proteine di fase acuta  (vedi anche questa review del 2014 dedicata alla proteina C reattiva, CrP) sono dei marcatori utilizzati per ricercare e quantificare eventi infiammatori o danni tissutali. In caso di iperadrenocorticismo il loro ruolo e’ indispensabile e devono sempre essere misurate con metodiche validate PRIMA degli studi ormonali. La loro importanza è dovuta da 2 motivazioni:

  1. Permettono di svelare la presenza di condizioni infiammatorie occulte, che causano normalmente una produzione di cortisolo come componente chiave della risposta infiammatoria. Ad esempio, in un soggetto con livelli sierici aumentati di proteina C reattiva, uno studio endocrinologico risultera’ molto complesso da interpretare e ogni sforzo dovrebbe essere eseguito per individuare e risolvere lo stato infiammatorio prima di procedere con le indagini specialistiche
  2. (come da noi descritto nel 2009)  le proteine di fase acuta presentano un particolare profilo in caso di ipercortisolismo, ovvero si osserva un aumento del aptoglobina (HPT), associato ad una normale concentrazione di CrP. In caso di infiammazione invece entrambe le proteine sono aumentate. Il contemporaneo aumento di CrP ed HPT puo’ anche testimoniare la presenza di iperadrenocorticismo + una malattia concomitante.

Qual è il miglior test per la diagnosi di iperadrenocorticismo?
E’ impossibile rispondere in modo definitivo a questa domanda, anche perchè i profili di sensibilita’ (capacita’ di individuare i casi positivi) e di specificita’ (capacita’ di escludere i falsi positivi) dei test fino ad ora utilizzati è totalmente rivoluzionata dall’utilizzo delle metodiche di spettrometria di massa (LC-MAS-MS).

In linea generale possiamo considerare tre test che ci permettono di documentare la presenza di ipercortisolismo (attenzione: non sono diagnostici per Sindrome di Cushing, ovvero per la presenza di un tumore ipofisario ACTH secernente che causa una eccessiva e incontrollata produzione di corticosteroidi). I test sono elencati in ordine di preferenza:

  1. Test di soppressione con desametasone, a basse dosi (LDDS)
  2. Dosaggio del rapporto cortisolo/creatinina urinaria
  3. Test di stimolazione con ACTH/tetracosaectide (non consigliato)

 

Quali vantaggi apporta la spettrometria di massa nel dosaggio del cortisolo sierico o urinario?
In medicina umana la metodica di riferimento  per i dosaggi ormonali è la spettrometria di massa tandem (LC-MS-MS). I vantaggi rispetto alle metodiche  tradizionali, immunologiche (utilizzano una  reazione antigene-anticorpi per arrivare ad una misurazione dell’analita) sono:

  • elevatissima sensibilita’
  • elevatissima specificita’: finalmente e’ possibile misurare solo il cortisolo e non i corticoidi, ovvero un gruppo molto ampio di ormoni surrenalici e metaboliti epatici ed urinari. Tali metaboliti, in particolare in condizioni patologiche, possono superare ampiamente la quota di cortisolo prodotto dalle surrenali e rendere estremamente complessa l’interpretazione di un test
  • possibilita’ di dosare ormoni surrenalici differenti dal cortisolo, in particolare in presenza di masse surrenaliche
  • assenza di interferenze generate da emolisi, lipemia, farmaci ..

 

Quali precauzioni si devono considerare nell’interpretazione delle indagini eseguite con la metodica LC-MS-MS ?
La possibilita’ di poter avere accesso ad una tecnologia cosi’ avanzata ed innovativa si associa ad alcuni aspetti pratici di grande importanza:

  • gli intervalli di riferimento sono totalmente differenti (si misura solo il cortisolo, non metaboliti ed intereferenti) e di conseguenza e’ obbligatorio interpretare il test non in rapporto con la letteratura (che e’ un approccio sempre erroneo) ma in base all’intervallo inserito nel referto
  • Il campione deve tassativamente essere ottenuto con provette prive di gel separatore. Si invia solamente il siero, non il sangue intero

 

Accertato uno stato di ipercortisolismo, quali sono i passi successivi ?
Accertato un eccesso di cortisolo nel sangue o nelle urine, o una eccessiva risposta ad uno stimolo (ACTH) o una mancata soppressione dopo somministrazione di desametasone, il clinico deve affrontare due passi fondamentali:

  1. Considerare se esiste una condizione, ancora non emersa, di malattia cronica che possa indurre una produzione  anomala di corticosteroidi. Tra le cause piu’ frequenti ricordare le malattie respiratorie croniche, patologie encefaliche (ad esempio idrocefalo), neoplasie .. Per escludere queste condizioni, che renderebbero inutili e dannose terapie atte a ridurre la  cortisolemia, noi consigliamo una indagine TC total body che permette contestualmente di indagare le condizioni encefaliche ed ipofisarie e ricercare patologie occulte
  2. Eseguire una diagnosi  di sede (forma ipofisaria vs. surrenalica) [vedi oltre per le motivazioni]. Tale diagnosi si raggiunge con a) diagnostica per immagini avanzata [TC total body] b) test di soppressione ad alte dosi di desametasone c) dosaggio dell’ACTH endogeno

 

Perche’ e’ importante la diagnosi di sede nell’approccio all’iperadrenocorticismo ?
Interrompere lo studio diagnostico prima di aver ottenuto una robusta diagnosi di sede porta inevitabilmente  ad una deludente gestione terapeutica, con esiti anche irreversibili:

  • La sintomatologia e’ differente. I macroadenomi possono presentarsi (o evolvere) in associazione a sintomi neurologici. I carcinomi surrenalici sono condizioni neoplastiche anche sistemiche che portano ad un rapido scadimento delle condizioni generali. Ad esempio, in un carcinoma surrenalico l’azione oressizzante degli glicocorticoidi puo’ essere attenuata dalla liberazione di citokine
  • La prognosi  è differente: spesso i macroadenomi presentano una prognosi peggiore rispetto ai microadenomi, e sicuramente peggiore è in caso di carcinoma surrenalico, con tendenza a metastasi per contiguita’ e a distanza
  • la terapia è differente. IPOFISARIA: chirurgica, radioterapica e farmacologica per la forma ipofisaria;
    SURRENALICA: chirurgica, con scarsa efficacia delle terapie mediche

La diagnosi di sede si esegue con indagini di diagnostica per immagini (in particolare TC, di adeguata qualita’, ecotomografia) e con indagini di laboratorio

 

Quali sono le indicazioni per il nuovo test di stimolazione con desmopressina ?
Si utilizza per differenziare la sindrome di Cushing dal Pseudocushing. Si esegue realizzando un prelievo basale in cui viene misurato ACTH endogeno e cortisolo basale. A seguire viene inoculata una fiala di Desmopressina (4mcg) e ogni 30 minuti per 3 volte consecutive viene prelevato un campione di sangue monitorando andamento dell’ACTH e del cortisolo. L’incremento dell’ACTH e a seguire del cortisolo indica l’iperespressione di recettori V2 e V3 nelle cellule corticotrope. Tale fenomeno ad oggi è caratteristico delle forme neoplastiche ipofisarie. In caso di tumori surrenalici, iperadrenocorticismo da secrezione ectopica di ACTH e Pseudocushing non si osserva un incremento dell’ACTH

Quali test possiamo utilizzare per il monitoraggio della terapia medica ?Per il monitoraggio possiamo utilizzare esclusivamente il test di stimolazione con ACTH e il dosaggio cortisolo/creatinina urinari. E’ fondamentale che vengano richiesti nella sezione dei monitoraggi terapeutici, perche’ l’intervallo di riferimento che viene associato e’ differente rispetto a quello fornito a fini diagnostici:

  1. Cortisolo/creatinina urinaria
  2. Test di stimolazione con ACTH: il test si esegue 2-3h dopo la somministrazione del farmaco (trilostane). Il primo prelievo e’ seguito dalla somministrazione di ACTH sintetico per via IM o IV e da un secondo prelievo 60-90 minuti dopo